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SOURCE : Le Monde
Un texte remis mardi à la direction générale de la santé doit guider les médecins. Il s’appuie sur le « score de fragilité », qui classe les patients selon leur état de santé préalable à la maladie, et l’adapte aux spécificités du Covid-19.

Le document s’intitule « Priorisation de l’accès aux soins critiques dans un contexte de pandémie ». Remis à la Direction générale de la santé (DGS) mardi 17 mars, il vise à aider les médecins à opérer des choix dans l’éventualité d’une saturation des lits de réanimation pour les patients Covid-19. Des décisions difficiles à prendre, qui devront combiner respect de l’éthique et principe de réalité.
« Il ne faut pas se cacher derrière son petit doigt. Quand on aura une pression énorme pour admettre des patients qui attendront à la porte, la question va se poser franchement », explique Bertrand Guidet, chef du service de médecine intensive réanimation à l’hôpital Saint-Antoine, à Paris, qui a participé à la rédaction de ce texte commandé il y a une dizaine de jours par le ministère de la santé à différentes sociétés savantes.
Les responsables sanitaires ont commencé à évoquer publiquement cette hypothèse d’une sélection. « Ce serait catastrophique de devoir en arriver à trier des personnes (…) en réanimation car il n’y a pas de place », a déclaré Jérôme Salomon, le directeur général de la santé, lundi 16 mars, sur France Inter.
« Médecine de guerre »
Alors que le nombre de cas de Covid-19 double toutes les 72 heures, l’inquiétude monte. Signe qu’un cap est en train d’être franchi, la Fédération hospitalière de France (FHF), la structure qui représente les hôpitaux publics, a estimé mardi 17 mars que l’on pouvait désormais parler pour « certains » de ses établissements de « médecine de guerre », en faisant allusion à la saturation totale des services de réanimation dans le Haut-Rhin.
Le texte remis à la DGS mardi présente notamment un arbre décisionnel pour aider les réanimateurs peu habitués à établir un pronostic et à prioriser les malades. Il s’appuie sur un indicateur déjà bien connu des soignants, le « score de fragilité » – qui classe les patients selon leur état de santé préalable à la maladie – et l’adapte aux spécificités du Covid-19. Il rappelle aussi les principes éthiques déjà établis en réanimation comme la non-malfaisance, le respect de l’autonomie et de la dignité des patients.
« Dans toutes les situations, nous avons un critère : celui du juste soin pour le juste patient », souligne Alexandre Demoule, réanimateur à la Pitié-Salpêtrière. « La réanimation ce sont de gros moyens et des traitements qui peuvent être très invasifs. Quand vous les instituez, l’objectif est que le patient survive dans de bonnes conditions et ressorte avec une autonomie et une qualité de vie raisonnables. Si au terme de son séjour en réanimation, le patient ne récupère pas et reste grabataire dans un lit, c’est un échec », insiste le médecin.
Le même raisonnement s’appliquera pour les patients Covid-19, en tenant compte des spécificités de la maladie, à l’origine de défaillances respiratoires extrêmement difficile à traiter. « Je n’ai pas un patient de plus de 80 ans qui ait survécu. Quand la maladie est très grave, ils sont trop fragiles pour supporter des soins de réanimation », explique M. Demoule.
Risque d’embolie des services
A ce stade, il n’est pas question de « priver de réanimation » un patient qui pourrait en bénéficier, mais les médecins devront s’adapter si l’afflux de malades est trop important. En cas de saturation des capacités, les patients seraient priorisés selon leur capacité à récupérer. « Le message n’est pas facile à faire passer : il faut rassurer sans occulter le fait qu’il existe des cas où il faut choisir, souligne Nicolas Van Grunderbeeck, infectiologue et réanimateur à l’hôpital d’Arras. C’est de la médecine de catastrophe : on prend les patients qui ont le plus de chance de s’en sortir. »
Ce n’est pas la première fois que les soignants doivent faire face à un afflux de patients âgés et dans un état grave. En 2003, les hôpitaux avaient ainsi dû accueillir sur une période très courte – entre le 4 et le 15 août – des milliers de personnes souffrant d’un « coup de chaleur » très sérieux. « Nous n’avions eu que deux jours pour organiser un circuit de prise en charge avec des moyens très spécifiques : des stocks de glace, des ventilateurs », rappelle Pierre Hausfater, chef du service des urgences de la Pitié-Salpêtrière.
Aujourd’hui, les médecins ont davantage de temps pour se préparer mais doivent faire face à une autre difficulté : la durée d’hospitalisation en réanimation pour les patients Covid-19 qui peut aller jusqu’à trois semaines, une durée susceptible d’emboliser les services. Face à la pression des nouveaux patients en attente d’une place, le niveau de prise en charge de ceux déjà admis devra être réévalué.
« Dans tous les cas, toute décision, quelle qu’elle soit, et son suivi doivent (…) intégrer l’exigence permanente de limiter les tensions en amont et en aval », précise un document également remis mardi à l’Agence régionale de santé Ile-de-France. Signé par quatre réanimateurs, dont Bertand Guidet, le texte est lui aussi consacré à la « décision d’admission des patients en unités de réanimation et unités de soins critiques dans un contexte d’épidémie à Covid-19 ».
« Cellules éthiques de soutien »
Alors que le Comité consultatif national d’éthique (CCNE) a préconisé dans une recommandation publiée vendredi 13 mars la mise en place de « cellules éthiques de soutien » dans les hôpitaux pour aider les médecins obligés de choisir quels patients soigner en priorité si les services de réanimation étaient débordés, beaucoup de praticiens se préparent au pire. « Aucun d’entre nous n’a jamais vécu une situation comme celle-là et ne peut être totalement préparé à ce qui va arriver », estime Pierre Hausfater.
« Il est hors de question que, en France, on refuse de réanimer des patients qui en ont besoin. On trouvera des moyens. Je ne sais pas comment, mais on trouvera… », veut pour sa part croire Jean-Michel Constantin, médecin réanimateur à la Pitié-Salpêtrière, à Paris, et secrétaire général adjoint de la société française d’anesthésie et de réanimation, dans Le Parisien mercredi 18 mars.
Reste qu’avec l’introduction d’une forme de sélection des patients, une question se posera inévitablement : que deviennent ceux refusés en réanimation ? Pour leur garantir « une fin digne », Bertrand Guidet appelle à mettre en place rapidement des unités aiguës de soins palliatifs, assurant avoir évoqué ce sujet avec le président de la commission médicale d’établissement de l’Assistance publique-Hôpitaux de Paris (AP-HP). « Il y a des morts plus difficiles à vivre que d’autres, l’asphyxie en fait partie », souligne Nicolas Van Grunderbeeck, pour qui de telles unités sont indispensables pour accompagner ces fins de vie.